Psychologiczne leczenie autyzmu

Autyzm został formalnie rozpoznany na początku lat 40. XX wieku przez urodzonego w Austrii psychiatrę Leo Kannera. Kanner opisywał cechy, które zwykle występują w autyzmie, takich jak izolacja, problemy językowe, ograniczona komunikacja lub obsesja na punkcie niezmienności środowiska.

Definicja autyzmu pozostaje kontrowersyjna do dziś.

Od kilku lat pojęcie „zaburzenia ze spektrum autyzmu” obejmuje szerszą grupę zaburzeń o wspólnych cechach klinicznych, które definiują najbardziej klasyczny autyzm.

Autyzm dotyka od 10 do 15 osób na 10 000 urodzeń. Po uwzględnieniu w tych statystykach łagodniejszych podtypów i zespołu Aspergera częstotliwość wzrasta do 57 na 10 000 osób.

Jeśli chodzi o płeć 4 na 5 przypadków to mężczyźni, chociaż kobiety mają większą niepełnosprawność intelektualną. Pojawia się ona u 75% osób ze zdiagnozowanym autyzmem. Ponadto 50% jest niemych lub nie potrafi prawidłowo posługiwać się mową.

Psychologiczne leczenie autyzmu

Z obecności wielu opcji terapeutycznych wyciąga się bardzo ważny wniosek: nie ma jednego programu interwencji odpowiedniego dla wszystkich osób z autyzmem. Podobnie jak nie ma jednego podejścia terapeutycznego, które działałoby dla tej samej osoby na różnych etapach jej rozwoju.

Oczywistym jest, że interwencje behawioralne są najczęściej wybieranym leczeniem psychologicznym autyzmu. Wszystkie oparte są na stosowanej analizie zachowań w celu określenia potrzeb tej osoby, a następnie modyfikacji odpowiednich zachowań.

Teoretyczne założenia behawioralnego leczenia autyzmu

Zasady uczenia się są uniwersalne i dotyczą w równym stopniu osób z autyzmem i bez.

• Aby zastosować techniki behawioralne nie trzeba znać etiologii autyzmu (Lovaas, 1993). Fakt ten kontrastuje z teoriami opartymi na rzekomych mechanizmach wyjaśniających autyzm.
• Autyzm jest postrzegany jako syndrom z brakami i nadmiarem niektórych zachowań. Chociaż istnieją podstawy neurologiczne zachowania są podatne na zmianę dzięki interakcji ze środowiskiem.

Ogólne cele interwencji w autyzmie to:

• Rozwijanie umiejętności komunikacyjnych, które pozwolą lepiej zrozumieć innych ludzi, ich relacje i działania.
• Ograniczenie zachowań, które zakłócają lub utrudniają stabilność emocjonalną i niezależność.

W ostatnich latach pojawiły się różne programy poparte bardziej empirycznymi dowodami. Niektóre z nich to: Applied Behavioural Analysis (Loovas, 1987; Simth i in., 2000), Naturalistic Behavioural Intervention (Koegel i in., 1998) oraz Pragmatic Evolutionary Model (Prinzant i Wetherby, 1998).

Psychologiczne leczenie autyzmu: stosowana analiza zachowania (Lovaas)

Stosowana analiza zachowania (SAZ) wykorzystuje wiedzę naukową na temat uczenia się. Robi to, aby opracować procedury nauczania dotyczące nabywania odpowiednich zachowań na poziomie społecznym.

Pamiętajmy, że globalne interwencje behawioralne próbują nauczać podmiot za pomocą zestawu technik. Jednak te konkretne starają się promować określone umiejętności za pomocą jednej lub kilku technik. Oba rodzaje interwencji są uważane za równie skuteczne.

Trzy podstawowe zasady modelu interwencji SAZ to:

• Analiza: Postęp ocenia się na podstawie zarejestrowanych interwencji i środków ich postępu.
• Zachowanie: oparte na naukowych zasadach zachowania.
• Zastosowanie: zasady stosowane w obserwowanych zachowaniach.

Z drugiej strony najczęstszymi elementami globalnych interwencji są:

• Kontrolowane i ustrukturyzowane środowisko do nauki.
• Leczenie ukierunkowane na wszystkie dziedziny umiejętności i zindywidualizowane na podstawie deficytów i ekscesów.
• Wykorzystanie procedur analizy zachowania.
• Leczenie przeprowadza jeden lub więcej terapeutów.
• 34-40 godzin tygodniowo.
• Wybór celów krótkoterminowych zgodnych z normalnym rozwojem.
• Planowanie uogólnienia i konserwacji.
• Konieczne jest nauczenie się niektórych umiejętności, aby nauczyć się innych później.
• Cel priorytetowy: nauczyć się języka.
• Zastosowanie bezbłędnych procedur uczenia się. Uczenie się metodą prób i błędów powoduje wzrost negatywizmu, zaburzeń zachowania i motywacji.

Wyniki globalnych interwencji

Na podstawie różnych badań stwierdzono, że zastosowana analiza zachowania jako leczenia autyzmu oferuje wyniki w następujących obszarach:

• Przyspieszenie tempa rozwoju z poprawą IQ o około 20 punktów. Można osiągnąć normalne poziomy.
• Poprawa zachowania adaptacyjnego.
• Zanik cech autystycznych, na przykład: samostymulowane, samookaleczanie, stereotypia, itp.
• Nabycie zdolności językowych przez znaczną większość dzieci – ogólnie w wieku około pięciu lat
• Poprawa zachowania i umiejętności społecznych.
• Włączenie do normalnych szkół.
• Wyniki utrzymują się przez lata obserwacji.

Zmienne globalnych interwencji, które wpływają na skuteczność

W badaniach dotyczących leczenia behawioralnego pojawiły się dane wskazujące, że niektóre zmienne mogą wpływać na skuteczność leczenia:

• Im wcześniej rozpocznie się interwencja (przed ukończeniem czwartego roku życia), tym większe możliwości integracji w zwykłej szkole.
• Im większa intensywność, tym większa skuteczność. Chociaż potrzeby mogą być różne w zależności od dziecka.
• Jeśli nastąpi poprawa w ciągu jednego roku, powtórzy się również w drugim. Obserwuje się, że postęp w poprawie będzie utrzymywany w tym samym tempie przez minimum dwa lata.
• Wykazano, że terapia behawioralna jest skuteczniejsza niż inne terapie.
• Jakość szkolenia instruktorów oraz opiekunów nauczycieli i rodziców nie wydaje się wpływać na wyniki. W niektórych badaniach profesjonaliści, którzy brali w nich udział niekoniecznie byli ekspertami w dziedzinie autyzmu.
• Wyniki utrzymywały się najlepiej przy współpracy rodziców.
• Oparcie leczenia na znajomości cech psychologicznych osób z zaburzeniami autystycznymi.

Psychologiczne leczenie autyzmu: rodzaje interwencji

Istnieje wiele badań, w których wykorzystano interwencje behawioralne w celu zbadania najbardziej podstawowych warunków uczenia się i najbardziej złożonych zachowań, takich jak język.

Z drugiej strony jednym z najważniejszych ustaleń w kontekście interwencji behawioralnej w autyzmie jest: im mniej destrukcyjne zachowania (takie jak samostymulacja), tym większa możliwość uczenia się.

W tym sensie podczas dochodzenia odkryto dwa fakty:

• Kiedy dziecko z autyzmem blokuje się na jednym elemencie ich odpowiedzi były rozdzielone między inne.
• Zmniejszając zachowania zakłócające dzieci zwiększyły szanse na dyskryminujące uczenie się.

Badania zajęły się sposobem, w jaki utrzymują się zachowania destrukcyjne: poprzez wzmocnienie negatywne, pozytywne lub brak innych bodźców.

Główny wniosek, do którego doszli badacze, jest taki, że aby ograniczyć zachowania zakłócające, procedury ukierunkowane bezpośrednio na usunięcie lub ograniczenie tych zachowań nie były wystarczające. Jedną z najbardziej skutecznych strategii eliminacji tych zachowań jest różnicowe wzmocnienie innych zachowań.

Konkretne interwencje opierają się na konkretnych technikach i koncentrują się na nauczaniu umiejętności społecznych, języka, czytania, umiejętności akademickich itp.

Psychologiczne leczenie autyzmu: naturalistyczna interwencja behawioralna (Koegel i in., 1998)

Kilka aktualnych badań opartych na interwencjach behawioralnych wykorzystuje bardziej „naturalistyczne” podejście zorientowane na rozwój. To duża różnica w przypadku bardziej tradycyjnych interwencji opartych na SAZ.

Na przykład ostatnio opracowane interwencje przedszkolne są prowadzone w naturalnych i społecznie interaktywnych warunkach.

Podczas zabawy i codziennych zajęć od początku interwencji uwzględniane są już strategie, w których dziecko kieruje sytuacją dydaktyczną.

Te interwencje, oparte na sprawdzonych empirycznie metodach, wywodzą się zarówno z zasad uczenia  behawioralnego, jak i nauk rozwojowych.

Nauczanie naturalistyczne powstaje w odpowiedzi na trudności tradycyjnych metod interwencyjnych opartych na dyskretnych próbach uogólnienia procesu nauki.

Wszystkie podejścia (Incidental Teaching; Pivotal Response Training; Milieu Teaching; Natural Language Teaching, itp.) opracowano z zamiarem osiągnięcia bardziej naturalistycznego podejścia. W ten sposób celem jest poprawa rozwoju językowego i komunikacyjnego dzieci autystycznych.

Interwencje te są częściowo oparte na interaktywnych zasadach i procesach, które wynikają z modeli rozwojowych, SAZ, oraz na znaczeniu interakcji rodzic-dziecko.

Psychologiczne leczenie autyzmu: pragmatyczny model ewolucyjny (Prinzant i Wetherby, 1998)

Model ten charakteryzuje się wyjątkowo pragmatycznym i społecznym podejściem do rozwoju. Podkreśla potrzebę skoncentrowania się na języku przedwerbalnym i werbalnym, a także na funkcjonalnych umiejętnościach komunikacyjnych.

Ponadto uwzględniono pracę mającą na celu zmniejszenie trudności w naśladowaniu oraz szczególne cechy przetwarzania sensorycznego, które należy wziąć pod uwagę i nad nimi popracować.

Podkreśla się to w naturalnym kontekście społeczno-pragmatycznym. Wymagany jest udział rodziny i zalecane jest włączenie rówieśników.

Odbywa się to poprzez konstruowanie celowości, zmienianie się, dzielenie uwagi i umiejętność inicjowania komunikacji. Podejmowane są również próby poszerzenia repertuaru funkcji, oprócz funkcji instrumentalnych, w naturalnych kontekstach.