Tiki u dzieci: charakterystyka i leczenie

Tiki to mimowolne, nawracające, nieprzewidywalne, nierytmiczne ruchy mięśni, które można tymczasowo kontrolować siłą woli. Tiki u dzieci zwykle się pogarszają w wyniku stresu lub gniewu. Na szczęście można je złagodzić poprzez rozproszenie uwagi lub koncentrację na czymś innym.

W rzeczywistości tiki u dzieci są jednym z najczęstszych zaburzeń ruchowych. Mimowolna część tiku wydaje się być początkowym impulsem, a ruch jest często wykonywany w celu złagodzenia impulsu. Jednak młodsze dzieci z szybkimi, powtarzającymi się tikami opisują je jako nagłe zdarzenie, którego nie mogą kontrolować.

Jak ewoluują tiki u dzieci?

Na ogół tiki u dzieci pojawiają się w wieku od czterech do siedmiu lat. W przypadku większości dzieci pierwsze tiki przyjmują postać powtarzającego się mrugania, wąchania, odchrząkiwania lub kaszlu. Częściej występują u chłopców niż u dziewczynek, w stosunku 3 do 1.

Tiki różnią się znacznie pod względem nasilenia i częstotliwości. Jednak wiele dzieci w wieku od 4 do 6 lat mających drobne i przemijające tiki nie szuka pomocy medycznej. U około 55% – 60% młodych ludzi tiki te stają się ledwo zauważalne pod koniec okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

W kolejnych 20–25% tiki stają się rzadsze, a na koniec, w pozostałych 20% tiki pozostają w życiu dorosłym. Niektórzy donoszą jednak, że ich tiki pogarszają się w wieku dorosłym.

Charakterystyka kliniczna tików występujących u dzieci

Niektóre cechy definiujące tiki u dzieci związane z motoryką:

• Tiki pogarszają się w wyniku lęku, zmęczenia, choroby, nadmiernych emocji i zbyt długim czasem spędzonym przed ekranem.
• Gdy dziecko podejmuje interesujące, trudne pod względem poznawczym zadanie, tiki łagodnieją.
• Ćwiczenia łagodzą tiki, szczególnie podczas aktywności fizycznej można zauważyć ich osłabienie.
• Tiki nie kolidują z ważnymi działaniami lub czynnościami, nie doprowadzają też do upadków ani obrażeń.
• Istnieją jednak tak zwane tiki blokujące, które mogą prowadzić do wyżej wspomnianych problemów, i w takim przypadku należy udać się do lekarza, który zdiagnozuje przyczynę ich występowania.
• Można zauważyć znaczną różnicę w tikach, gdy osoba, która na nie cierpi, jest filmowana.
• Tiki zwykle zdarzają się osobom z zaburzeniami osobowości, a także w rodzinach dysfunkcyjnych.
• Dzieci mogą odczuwać przyjemność wyrażaną na twarzy.
• Osoba doświadczająca tików uważa, że nie jest w stanie ich tłumić.
• Nie ma też pojęcia, kiedy nastąpi następny tik.

Klasyfikacja tików

Tiki są klasyfikowane jako ruchowe lub wokalne oraz proste lub złożone. Proste tiki przejawiają się poprzez nagłe ruchy lub krótkie, powtarzalne dźwięki. Złożone tiki ruchowe są skoordynowane, nieodpowiednie do sytuacji i sekwencyjne.

Mogą to być na przykład powtarzające się potrząsanie głową, powtarzanie gestów innych osób (echopraksja) lub wykonywanie nieprzyzwoitych gestów (kopropraksja).

Złożone tiki wokalne zwykle pojawiają się w nieodpowiednich sytuacjach. Przykładem może być powtarzanie sylab, słów, a nawet całych zdań, powtarzanie słów innych ludzi (palilalia), powtarzanie usłyszanych słów (echolalia) lub używanie nieprzyzwoitych słów (koprolalia).

Klasyfikacja tików w DSM-5

• Tymczasowe (przemijające) tiki. Tiki ruchowe lub wokalne (lub oba), które występują krócej niż rok.
• Przewlekłe tiki. Pojedyncze lub wielokrotne tiki ruchowe lub wokalne obecne od ponad roku.
• Zespół Tourette’a (TS). Wiele tików motorycznych oraz tików wokalnych, które trwają ponad rok. Nie muszą być obecne jednocześnie, ani przybierać na sile.

Współbieżność w tikach z dzieciństwa

Dzieci mające tiki zazwyczaj nie są w stanie kontrolować swoich impulsów. Można określić subtelne różnice w funkcjonowaniu neuropsychologicznym i motorycznym. Mówi się także o wysokim wskaźniku chorób psychicznych lub rozwojowych (w przypadku wystąpienia jednego lub więcej stanów lub objawów). Obejmują one:

• ADHD (30% do 60%)
• Kompulsje (30% do 40%)
• Lęk (25%)
• Zachowania destrukcyjne (od 10% do 30%)
• Zaburzenia nastroju (10%)
• OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne) (od 5 do 8%)
• Zaburzenia ze spektrum autyzmu (5%)
• Problemy z koordynacją ruchową
• Napady wściekłości

Etiologia

Tiki mają złożoną etiologię wielogenetyczną i są wysoce dziedziczne. W tym przypadku zgodność między bliźniakami monozygotycznymi wynosi 87%.

W przeszłości tiki uważano za związane z zachowaniem lub stresem i często nazywano je „nawykami nerwowymi” lub „skurczami”. Dziś wiadomo, że tiki to ruchy neurologiczne, które mogą ulegać pogorszeniu z powodu lęku, ale nie są przez niego powodowane.

Mechanizmy leżące u podstaw tików obejmują sieci neuronowe w mózgu, znajdujące się między korą a jądrami podstawnymi (obwody korowo-prążkowiowo-wzgórzowe). Jednak obejmują one również inne obszary mózgu, takie jak układ limbiczny, środmózgowie i móżdżek.

Opisano również nieprawidłowości w świadomości interoceptywnej i centralnym przetwarzaniu sensomotorycznym.

Leczenie tików z dzieciństwa

Terapia behawioralna

Terapia behawioralna obejmuje kilka technik. Jednak konkretne leczenie, jakiego potrzebuje każde dziecko borykające się z tikami, będzie zależeć od wstępnej oceny, reakcji na leczenie i incydentów, które wystąpią podczas niego (Bados, 2002).

Terapia odwracania nawyków (HRT) oraz technika ekspozycji i powstrzymania reakcji (ERP) są interwencjami opartymi na dowodach dotyczących tików. HRT i ERP zmniejszą łączne oceny nasilenia i częstotliwości (wskaźnik nasilenia Yale Global Tic) od 40% do 50%.

Terapia odwracania nawyków

Terapia odwracania nawyków zaproponowana przez Azrina (Azrin i Peterson, 1988) obejmuje nauczenie pacjenta rozpoznawania impulsu przed pojawieniem się tiku. Następnie pacjent uczy się przeprowadzać akcję nazywaną konkurencyjną odpowiedzią, która zmniejsza ryzyko wystąpienia  tików.

Na terapię odwracania nawyków składa się 11 głównych technik posegregowanych w pięć etapów:

• Świadomość. Obejmuje świadomość bodźców i sytuacji poprzedzających wystąpienie tiku.
  • Szczegółowo opisuje się tik, a następnie regularnie ćwiczy.
  • Nauka samoobserwacji w celu wykrycia tiku, gdy on wystąpi.
  • Wczesne wykrywanie – trening w zakresie wykrywania odczuć poprzedzających tik.
  • Wykrywanie niebezpiecznych sytuacji, w których prawdopodobieństwo wystąpienia tiku jest większe.
• Metody relaksacyjne.
• Trening reagowania w sposób, który ma szansę zapobiec pojawieniu się tiku. Celem tego leczenia jest:
  • Zapobieganie wystąpieniu tiku.
  • Trzymanie dystansu do tiku przez kilka minut.
  • Uświadomienie sobie sytuacji, w których pojawia się tik i jego cech.
  • Metody powinny być społecznie akceptowalne.
  • Powinny być również zgodne z codziennymi czynnościami wykonywanymi przez pacjenta.
  • Trening powinien wzmocnić „wrogie” mięśnie zaangażowane w wytwarzanie tiku, aby były wystarczająco silne, aby uniknąć wykonywania tych mimowolnych ruchów.
  • Trening zwykle polega na izometrycznym napinaniu mięśni przeciwstawnych ruchom tiku.

Motywacja

• Motywacja. Ta faza dotyczy zarówno pacjenta, jak i rodziny.
  • Obejmuje trzy standardowe techniki motywacyjne:
  • Omówienie negatywnych skutków tików.
  • Pomoc społeczna. Obejmuje to osobę bliską pacjentowi, zaangażowaną i pomagającą przeprowadzić całą procedurę.
  • Przeprowadzanie tych metod szkoleniowych publicznie.
• Trening ogólny. Konieczne jest, by pacjent wyobraził sobie, że wykonuje ćwiczenia w różnych niebezpiecznych sytuacjach określonych na etapie pierwszym.

Technika ekspozycji i powstrzymania reakcji

Technika ekspozycji i powstrzymania reakcji prowadzi do pokonania potrzeby wykonania tiku. Dlatego terapia ta ma za zadanie zachęcić pacjenta, by poczuł i wytrzymał potrzebę zrobienia tiku (ekspozycja) bez jego faktycznego pojawienia się (powstrzymanie reakcji).

Podczas sesji o określonym czasie trwania terapeuta prosi pacjenta, aby spróbował się powstrzymać i zapobiec pojawieniu się tiku. Następnie rejestrowane jest, jak długo pacjent jest w stanie to robić.

Nie ma ustalonego czasu, który pacjent musi osiągnąć. Terapeuta oferuje pomoc podczas każdej sesji, a czas, przez który pacjent jest w stanie kontrolować tik, stopniowo się wydłuża.

Regularne i systematyczne stosowanie terapii ekspozycji i powstrzymania reakcji pozwala pacjentowi ćwiczyć powstrzymywanie impulsów prowadzących do tików. W rezultacie z biegiem czasu poprawia się zdolność pacjenta do kontrolowania tików.

Podczas sesji terapeuta pyta pacjenta, jak silne są impulsy. Naraża go to na cierpienie związane z tikiem, mimo że tylko o nim rozmawia.

Leczenie farmakologiczne

Decyzja o zastosowaniu leków zależy od charakteru tików. Lekarze zwykle decydują się na leczenie farmakologiczne tylko w przypadku poważnych i irytujących tików, które powodują ból lub obrażenia. Obecne dowody wskazują, że klonidyna (agonista receptorów a2-adrenergicznych) jest lekiem pierwszego wyboru, gdy leczy się tiki u dzieci.

Przeciwnie, leki przeciwpsychotyczne lub przeciwdepaminergiczne wydają się być bardziej skuteczne u dorosłych. Praktyka kliniczna potwierdza dobre wyniki także dla stosowania arypiprazolu w leczeniu dzieci.

Chociaż lekarze zwykle nie używają benzodiazepiny do leczenia tików, czasami robią to w ostrych i poważnych przypadkach. Leki te mogą wówczas służyć jako sposób zmniejszania lęku, gdy pojawiają się tiki. Niemniej lepiej ich nie nadużywać, ponieważ mogą spowodować efekt domina – mogą pojawić się inne problemy.